Formulaire – JOTUL BRIVE

DIAGNOSTIC TECHNIQUE

1 Information Client

2 Descriptif de l'habitation

3 Conduit de raccordement

4

5

Nom du technicien
Prénom Nom
Date
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Heure

: HH

MM

Client

Prénom Nom
Me géolocaliser
Adresse du chantier
Durée trajet
Coordonnées
Tèl. fixe
Tèl. portable
E-mail
Photo de couverture dossier
Photo de couverture du dossier v2

DESCRIPTIF DE L'HABITATION

Accessibilité extérieure

Description des abords
Nombre de marches
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à 30.
Largeur de l'escalier en cm
Hauteur sol/toiture en cm
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2

Souche / toiture

Dépassement de souche en cm
Dimension en cm
Chapeau :
- Oui
- Non
Obstacle rayon 8m :
- Oui
- Non
Pente de toit en °
Habillage du toit
- Ardoise
- Tuile
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2
Commentaires

PIÈCE

NATURE DU SOL
- Carrelage
- Plancher bois
- Moquette, lino
NATURE DU PLAFOND
- Placoplatre
- Bois
- Briques
NATURE DU MUR D'ADOSSEMENT
- Placoplatre
- Carreaux de plâtre
- Briques
Surface de la pièce
Hauteur sous plafond
VENTILATION
- VMC simple flux
- VMC double flux
PLANCHER CHAUFFANT
- Oui
- Non
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2

CHEMINÉE / APPAREIL EXISTANT

- OUI
- NON
- Poêle
- Insert
- Cheminée
DÉPOSE PAR L'INSTALLATEUR
- OUI
- NON
TRAITEMENT DES DÉCHETS
- OUI
- NON
Adaptation de la cheminée existante pour intégration d'un nouvel appareil
- OUI
- NON
Commentaires
Dimensions utiles pour l'intégration d'un nouvel appareil
Travaux à effectuer
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2

ÉQUIPEMENT

Eau
- OUI
- NON
Pièce meublé
- OUI
- NON
Électricité
- OUI
- NON
Prise électrique à moins de 1m du poêle à granulé
- OUI
- NON

RACCORDEMENT

- Simple paroi
- Métalique isolé
- Sortie arrière
- Sortie dessus
Té
- OUI
- NON
Diamètre
Nombre de coude
- 0
- 1
- 2
Degrés
Hauteur totale
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2

CONDUIT DE FUMÉE

- éxistant à contrôler
- à créer
- Intérieur du bâtiment
- Extérieur
- Jamais servi
- Ancien (déjà servi)
- Chemisé
Conduit en situation
- Intérieur
- Extérieur
Etat
- Jamais servi
- Déjà servi
- Chemisé
Trappe :
- Ramonage
- Télescopique
Ramonage avant travaux ?
- Oui
- Non
Débristage avant travaux ?
- Oui
- Non
Conduit Actuel
- Pierres/briques
- Métallique isolé
- Boisseaux
Section
Nombre coudes
Degrés
Hauteur totale
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2
Tubage à mettre en oeuvre
- OUI
- NON
Nature du tubage
- Flexible
- Rigide
- Rigide ovale
Diamètre
Longueur
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2

Contrôle du pied de conduit

Présence d'un faux plafond
- OUI
- NON
Distance conduit / adossement
Hauteur du débouché sous plafond
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2

A l'étage / combles aménagés

Coffrage du conduit de fumée
- OUI
- NON
- INACCESSIBLE
Distance de sécurité par rapport à tout matériau combustible
- Conforme
- A modifier
Nature du matériaux
Ventilation du conduit
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2

Dans les zones non accessibles

Distance de sécurité par rapport à tout matériau combustible
- Conforme
- A modifier
Panne faîtière rentrant dans le conduit
- OUI
- NON
Scellement des boisseaux au mortier (plâtre interdit)
- OUI
- NON
Sens de l'emboîtement boisseaux ou conduit métal correct
- OUI
- NON
Présence de piège à colories
- NON
- A modifier
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2

A l'extérieur en toiture

Dépassement souche / obstacle dans un rayon de 8m
Chapeau au sommet du conduit
- A modifier
- A conserver
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2

Etat des parois intérieures du conduit

Contrôle des parois intérieures du conduit
- OUI
- IMPOSSIBLE
Intervention nécessaire
- Ramonage du conduit
- Débistrage du conduit
Observations
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2

CONDUIT DE FUMÉE A CRÉER

Position
- Extérieur
- Intérieur
Diamètre intérieur
Hauteur sous plafond
Hauteur plancher toiture
Dévoiement
Largeur entre les solives
Orientation solives
- Perpendiculaire
- Parallèle
Coquille
- OUI
- NON
Étage supérieur
- Aménagé
- Comble
- Grenier
Coffrage à créer
- OUI
- NON
Nombre coudes
Degrés
- Métallique isolé
- Concentrique
Hauteur totale
Le diamètre intérieur et la désignation du conduit seront établis par calcul du dimensionnement

ARRIVÉE D'AIR

arrivée d'air
- Existante à contrôler
- A créer
- Concentrique
- Arrivée d'air indirecte, section grille intérieure
- Arrivée d'air raccordée à l'appareil
Non concentrique / débouché extérieur
- vide sanitaire
- mur
Commentaires

Description de l'amenée d'air

Section
Longueur
Coude
Localisation du débouché dans la pièce
Photo 1
Photo 2
Photo 3
Photo 1 v2
Photo 2 v2
Photo 3 v2
Signature du technicien
Signature du client

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